切身感受到医保这么不公平...

[ZeawinL]

我这么起标题, 是因为我是真的很生气, 但是有什么办法? 我也希望有办法.

我是一个两点一线在广州上班的社畜, 先不谈食品安全, 几个月前我生病了, 在广州一家知名三甲医院 住了一个星期院, 医生说病情很严重, 必须要上丙球, 但是是自费药, 没有别的方案, 就这样光是药就花了 2.4W. 然后住院花了 1W, 医保报销了大概 6k, 也就是我自己花了 2.4W + 4k, 大概 3W 的钱.

因为之前我家人有帮我买 人寿的医疗险, 出院后收集整理了各种病案和发票想着保险公司可以理赔. 但后面保险公司说那个自费药发票不是医院开的, 所以这次并没有理赔成功.

我原以为这件事就这样了, 自认倒霉.

后来小红书上有一位在北京跟我同样疾病的病友, 她在北京的一家三甲医院, 丙球是可以开出医院的发票的, 也就是说她买的医疗保险, 给她报销了. (她跟我说如果没有医院的发票, 也是属于外购药, 这样保险也不会给她报销)

我很好奇为什么会这样, 直到昨晚刷到这篇帖子




真的是这样吗?

如果是这样, 在医疗条件不好的地方(广州居然也不好?), 就真的非常吃亏...

真的感觉好不平衡, 明明是一样的病, 都买了保险, 但根本用不上.

预防有朋友看不懂，我简单总结下，这上面不是保险的问题，而是医保的 DGR 。

引用 75 楼大佬的话做目前的总结：我对控制医保费用没意见，但对 DRG 导致不能在医院自费而影响商保报销意见很大。

因为药物开的不是医院的发票，所以保险公司拒赔了。

一句话总结帖子内容：医保 DRG 导致医院不想亏钱变成药商买药导致保险有空子不让你报销。

[IwfWcf]

@shizhibuyu2023 不是在医院消费的医院当然不会给你开发票啊……

[shizhibuyu2023]

@IwfWcf #101 那你先看一下我上面发的自费和外购的区别吧，如果是外购的话 op 不会蠢到找医院开发票吧

[IwfWcf]

@shizhibuyu2023 我理解的 OP 的意思是医院因为 DRG 的控费要求不给他开这个药，他是通过外购来买的。但他看到同样病情的北京病人医院就可以开，所以发了这个帖

[shizhibuyu2023]

@IwfWcf #103 你再往上翻一翻吧
op 原话：「『可以赔外购药的百万医疗险』里面的药物清单也没有我需要的那个药物。」，
------外购清单没有它这个药，不看用外购这一条去报销的
op 原话：「比起理解所谓『自费药』和『外购药』的区别，我更关心的是」
------他自己也不想搞清楚

[IwfWcf]

@shizhibuyu2023 第一句话是说外购这种药的情况下，有外购保障的百万医疗险也无法赔付。第二句话和事实如何没有任何关系。我只是觉得不可能在医院产生的消费会开出院外发票，所以如果开出的是院外发票那就代表是外购药

[ivvei]

@EsWann 现在的医保本身就是一年几千上万的。贵得要死。

[IwfWcf]

查了一下发现丙球是医保用药，所以看起来之前的理解有误，DRG 应该还是限的医保费用而不是自费。只不过医院没办法说超出 DRG 部分走自费不走医保，所以就要求患者超出 DRG 部分要外购。不过看 OP 说的全部外购有点奇怪，怀疑是不是医院本身确实没有这个药。

查到一个类似情况的新闻，有兴趣的可以看一下 https://m.yicai.com/news/102121501.html

[Mioioioioio]

@ZeawinL 不知道楼主具体的诊断，单从我们医生角度来谈，丙球用于简单感染类型的急性肠胃炎属于是超适应症使用，要挂在医保账上市肯定要被扣分的。扣医生的分是一方面，还要扣科室的奖金，最后还是医生自己买单。

[wowodavid]

drg 绝对比延迟退休、社保调整的影响深远，本质上是让治病变成一种妥协，妥协程度则随着老年化和医保资金余额不断加深。