记录一下生病住院了, 人寿保险公司拒赔相关事宜.
今年 8 月份的时候我因为生病在 南方医科大学皮肤病医院 住院了, 确诊 Steven Johnson 综合征, 因病情比较严重, 医生说要用丙球, 但是医生说医院药房没有这个药了, 所以走了外购买了 27 瓶 静注人免疫球蛋白(pH4). 在院治疗了 7 天后出院.
因为今年年初 (2014 年 01 月 21 号) 的时候我有购买 中国人寿保险 的 国寿如 E 康悦百万医疗保险(盛典版), 于是在出院后在销售人员的帮助下收集和整理了住院期间产生的医疗费用发票和病案, 在 8 月 28 号向该保险公司提交了理赔申请, 后面收到理赔核定书, 于 9 月 18 号结案.
在医疗保险理赔个人通知书内明细显示, 8 月 6 号的住院医疗票据金额 9114.63 元, 扣减掉社保统筹 5161.52 元, 因为有 1 万元以内的免赔额, 赔付金额合计 0 元. 而外购的 静注人免疫球蛋白(pH4) 共 23529.32 元 并没有赔付.
我原以为事情就这样结束了, 后续在小红书上有一位一样疾病的病友找我联系, 说是他在北京的医院住院就诊, 也是使用丙球, 因为北京的医院药房有药, 虽然这个药物也是不走医保, 但是医院能给他开出这个发票, 也就是算在了住院费用里, 后续他找他买的友邦医疗保险报销, 保险公司全额给他赔付了. 于是我在 10 月 25 号打 95519 向中国人寿保险公司反映这件事情, 后续并没有收到回复.
过了许久, 晚上我刚好刷到医保 DGR 相关的内容, 然后又觉得保险公司给我的赔付结果不合理, 以为这和医保有关于是发帖吐槽 v2ex. 收到热心网友回复相关的案例院外购药，保险公司能不能赔？, 外购药是否属于保险理赔的范围？, 医疗险拒赔院外购买、非清单内药品，是否合理？
根据热心网友的回帖帮助, 我在 11 月 22 号挂了原医生的号去了医院, 想着让医生开具原开药处方, 但是医生说门诊系统和住院系统是两套系统, 没有办法给我开具当时的处方, 然后让我找医务科. 去了医务科医务科的医生说我的病案里面的医嘱里已经有写什么时间段用了什么药, 是可以作为医院开具药物并使用的证明. 于是我向中国人寿保险公司打电话反映了此事.
11 月 24 号我收到销售人员给我发来的消息, 依然说是 “医药公司的购药发票不予赔付”. 销售人员给我发来她与保险客服相关的截图, 显示 “那医院能不能开具证明没有这个药呢?”. 我继续询问她有跟医生的谈话录音, 证明要怎么开? 有没有模板? 是不是有证明就一定可以赔付? 销售人员就留了一句语音 “我再问一下他，问清楚了回复。”. 直到 11 月 29 号, 都没有任何回复了.
我在 11 月 25 号, 11 月 26 号, 相继拨打过保险公司电话反映, 最后保险公司那边回电解释理赔结果是按合同走的, 依然是拒赔, 并说没有其它方案.
我看了一下保险合同里面的责任免除条款, 其中有 “未经医生处方自行购买的药品”, “非医院药房购买的药品” 都在责任免除内有写.
我在小红书上刷到有网友说打 12378 投诉保险后问题得到了解决.
于是我 11 月 26 号, 11 月 27 号, 11 月 28 号, 每天都有打过去投诉并反映我的诉求, 但客服都是只传达到对应保险的客服, 依然也是没能解决我的问题.
今天 11 月 29 号, 保险客服给我来电也是说都是以按合同走的, 以及 10 日内答复给我一种拖延时间的感觉. 然后我打 12378 再也打不通了, 都是嘟嘟嘟嘟说忙碌就没了.
总结下来无论是打中国人寿保险的客服电话投诉, 还是打 12378, 目前都没有提供方案解决我这一个问题.
接下来我感觉我还是得去一趟医院让医生开出原处方, 无论后续保险公司是否会给我提供方案, 还是非得要我走诉讼要用上.
原帖链接： https://someexp.com/2024/shame-on-china-life-insurance-company/
今年 8 月份的时候我因为生病在 南方医科大学皮肤病医院 住院了, 确诊 Steven Johnson 综合征, 因病情比较严重, 医生说要用丙球, 但是医生说医院药房没有这个药了, 所以走了外购买了 27 瓶 静注人免疫球蛋白(pH4). 在院治疗了 7 天后出院.
因为今年年初 (2014 年 01 月 21 号) 的时候我有购买 中国人寿保险 的 国寿如 E 康悦百万医疗保险(盛典版), 于是在出院后在销售人员的帮助下收集和整理了住院期间产生的医疗费用发票和病案, 在 8 月 28 号向该保险公司提交了理赔申请, 后面收到理赔核定书, 于 9 月 18 号结案.
在医疗保险理赔个人通知书内明细显示, 8 月 6 号的住院医疗票据金额 9114.63 元, 扣减掉社保统筹 5161.52 元, 因为有 1 万元以内的免赔额, 赔付金额合计 0 元. 而外购的 静注人免疫球蛋白(pH4) 共 23529.32 元 并没有赔付.
我原以为事情就这样结束了, 后续在小红书上有一位一样疾病的病友找我联系, 说是他在北京的医院住院就诊, 也是使用丙球, 因为北京的医院药房有药, 虽然这个药物也是不走医保, 但是医院能给他开出这个发票, 也就是算在了住院费用里, 后续他找他买的友邦医疗保险报销, 保险公司全额给他赔付了. 于是我在 10 月 25 号打 95519 向中国人寿保险公司反映这件事情, 后续并没有收到回复.
过了许久, 晚上我刚好刷到医保 DGR 相关的内容, 然后又觉得保险公司给我的赔付结果不合理, 以为这和医保有关于是发帖吐槽 v2ex. 收到热心网友回复相关的案例院外购药，保险公司能不能赔？, 外购药是否属于保险理赔的范围？, 医疗险拒赔院外购买、非清单内药品，是否合理？
根据热心网友的回帖帮助, 我在 11 月 22 号挂了原医生的号去了医院, 想着让医生开具原开药处方, 但是医生说门诊系统和住院系统是两套系统, 没有办法给我开具当时的处方, 然后让我找医务科. 去了医务科医务科的医生说我的病案里面的医嘱里已经有写什么时间段用了什么药, 是可以作为医院开具药物并使用的证明. 于是我向中国人寿保险公司打电话反映了此事.
11 月 24 号我收到销售人员给我发来的消息, 依然说是 “医药公司的购药发票不予赔付”. 销售人员给我发来她与保险客服相关的截图, 显示 “那医院能不能开具证明没有这个药呢?”. 我继续询问她有跟医生的谈话录音, 证明要怎么开? 有没有模板? 是不是有证明就一定可以赔付? 销售人员就留了一句语音 “我再问一下他，问清楚了回复。”. 直到 11 月 29 号, 都没有任何回复了.
我在 11 月 25 号, 11 月 26 号, 相继拨打过保险公司电话反映, 最后保险公司那边回电解释理赔结果是按合同走的, 依然是拒赔, 并说没有其它方案.
我看了一下保险合同里面的责任免除条款, 其中有 “未经医生处方自行购买的药品”, “非医院药房购买的药品” 都在责任免除内有写.
我在小红书上刷到有网友说打 12378 投诉保险后问题得到了解决.
于是我 11 月 26 号, 11 月 27 号, 11 月 28 号, 每天都有打过去投诉并反映我的诉求, 但客服都是只传达到对应保险的客服, 依然也是没能解决我的问题.
今天 11 月 29 号, 保险客服给我来电也是说都是以按合同走的, 以及 10 日内答复给我一种拖延时间的感觉. 然后我打 12378 再也打不通了, 都是嘟嘟嘟嘟说忙碌就没了.
总结下来无论是打中国人寿保险的客服电话投诉, 还是打 12378, 目前都没有提供方案解决我这一个问题.
接下来我感觉我还是得去一趟医院让医生开出原处方, 无论后续保险公司是否会给我提供方案, 还是非得要我走诉讼要用上.
原帖链接： https://someexp.com/2024/shame-on-china-life-insurance-company/
12 条回复 • 2024-12-03 21:46:27 +08:00
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lian3204321 18 天前
中国除了必要的医保，其他的保险可信度存疑
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letwewell 18 天前
建议给那些不买医保，不交合疗的人看看
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defunct9 18 天前
保监会诉它
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socary 17 天前 via Android
我感觉你这个就算投诉想要理赔也很难， 保险公司只认发票，
顺便说一下，买小额住院医疗保险➕百万医疗险配合，这样才能把一万免赔额 覆盖。 |
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YXZD 17 天前  1
这个明确属于院外药，如果买的医疗险没有包含院外药责任，确实是没法赔付的。
可以尝试从合理且必须的角度去争取，医生开了治疗的建议，并且医院确实没有这个药，尝试看看可不可以找保险公司通融赔付，通融赔不了再通过其他的手段尝试。 最后附上我定期更新的保险科普帖： https://www.v2ex.com/t/981804 |
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sungx1202 16 天前
国外保险：赌你不出事，印度保险：赌你不识字！
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gkuchan 15 天前
你需要一个负责任的保险经纪人，他应该在你住院开始就帮助你整理这些内容，在出院前核实所有材料，如果有问题及时要求医院修改。按照目前你提供的材料，无法解决。
医院不会为你修改原病例，保险公司也不会给你开特例。（遇到这样的问题，友邦一般都是通融赔付，内资公司会更加严格一些） |
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warcraft1236 15 天前
@lian3204321 我确实没买除了公司给的的商业险之外的任何保险，就是我知道对于普通人来说，自己买的保险根本不知道有什么坑，最后就是理赔难
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qiaobeier 14 天前
@lian3204321 以前公司买的商业保险很靠谱，每年收集家庭内各种发票交给行政就完事了。可惜这么好的公司没了😑
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